teplorod | Насилие в психотерапии.

Я решил таки написать по поводу случая с Леонидом Дыментом.
Правда, он скрыл все записи, имеющие отношение к той истории под "замок" (что характеризует), но при желании всё это находится через кэш Google.

Вот ссылки на саму историю:

Первая часть
Вторая часть - описание того, что Дымент делал, можно найти тут.
Третья часть

Сама история вкратце: В стационар поступает слепая девушка 16 лет, после попытки самоубийства. А Леонид Дымент начинает над ней издеваться, для того, чтобы она помирилась с родителями, и приняла факт своего усыновления.

Приведу одну цитату оттуда, чтобы стилистика работы стала понятной:

С этого времени Тами съеживалась, когда слышала мой голос, а когда я обращался к ней пугалась и терялась. Я от нее не отступал и на все ее хорошие, правильные, суждения находил аргументы, которые ставили не во-что и разбивали ее ценности, убеждения и верования.
При этом – легко и цинично высмеивая, не оставляя ей места для того, чтобы защитить себя.
Я по любому поводу придирался к ней, создавал трудности и ограничивал режим.

Что можно сказать о таком подходе к работе:

Терапия складывается из техник и из отношений между терапевтом и клиентом. Если мы вынесем за скобки отношения, то можно говорить только о техниках. Да. Они бывают конфронтационные и поддерживающие. Вопрос, является ли терапией ситуация, в которой контакт и доверие отсутствуют, а есть только техника?

И в основном, аргументация защитников Дымента строилась на том, что мы мол не понимаем, что есть техники, в которых терапевт идет на конфронтацию, и осуществляет вмешательство. Это очень наивная аргументация.

Если говорить только в терминах техник, то Дымент действительно применял технику, которая основана на конфронтации, а не на поддержке.
И тут возникает вопрос – а можно ли исключать из психотерапии такую вещь как контакт и доверие?
Ведь если мы убираем доверие, и у нас остается только конфронтация, то это уже просто механическое воспроизведение.

Думаю, мне не нужно объяснять, что такое доверие, и почему контакт и доверие важны в психотерапии. Грамм доверия, как известно, заменяет тонну техник.

Давайте еще раз взглянем на ситуацию: если нет доверия, клиент замыкается, контакт потерян, а терапевт продолжает осуществлять воздействие, и при этом клиент не имеет возможности выйти из такого взаимодействия, то что это? Это насилие. Это нарушение этического кодекса.

И дело не в том, что «Дымент перегнул палку». Он ее не перегнул. Он ее применил не по назначению. Вспомните историю с Митей Соколовым, когда он разыгрывал изнасилование, и не прекратил его, несмотря на то, что клиентка неоднократно говорила НЕТ. Здесь паттерн ситуации такой же. Терапевт знает лучше клиента, как ему будет лучше. И применяет то, что умеет, не обращая внимания на возражения клиента.

Ниже будут детали и ссылки. Но я еще раз напомню основной тезис:
Техника не может применяться в отрыве от доверия, контакта и ситуации. Если контакт и доверие потеряны, а терапевт продолжает интервенцию, при этом клиент не может это остановить - это насилие. Следовательно, нарушение этического кодекса.

Подробности

Можно говорить про аргументы сторонников Дымента и более подробно, и в рамках отсутствия доверия и контакта, ответы будут следующими:

А. Есть такое понятие "провокативная терапия".
И во многих случаях она оказывается достаточно эффективной и уместной.

Да будет вам известно, что Френк Фарелли считал, что провокативная терапия основана на доверии и контакте между клиентом и психотерапевтом. А издевательства над человеком, после чего он съеживается - это не провокативная психотерапия.
Желающие могут посмотреть ролики с Фарелли, и составить собственное мнение. И книгу его почитать.
Кстати, вот отличная цитата из его же книги:

Карл Роджерс при прослушивании записей провокационной терапии заметил: "Знаю я вас, Фрэнк, и знаю ваши обязательства перед пациентом, но получат ли такой результат другие, кто будет пользоваться этим методом?" Карл Витакер высказался после наблюдения за сеансом групповой терапии: "Да, это достоверно. И правдиво, живо, но если проводить это механически, результатов не будет". А Билл Джексон высказался так: "Я вас знаю, я работал с вами и видел, как вы тепло и заботливо относитесь к больным. И все же, когда некоторые наши выпускники впервые пробуют такую терапию, они наталкиваются на такие трудности. Это все равно, что новичка противопоставлять опытному скрипачу. Новичок смотрит на скрипача и говорит: "Я понял. Вы вталкиваете эту штуку под подбородок, а потом водите туда-сюда вот этим, что вы называете смычком". Да, из-под этих двух смычков выходит разная музыка. И если посмотреть на терапию с одной стороны, она, в основном, построена на обертонах. Посторонний бы выразился, "Неважно, что он говорит, важно как он говорит". Нам представляется, все три врача подчеркивают тот факт, что провокационная терапия, чтобы быть успешнее, не должна быть механической техникой, а требует больших личных познаний.

B. в данном случае речь идет о решении, принятом группой разномастных специалистов душевного здоровья. Причем - в стационаре, где можно многое контролировать.

Группа всегда принимает более рискованные решения, нежели отдельный человек. Об этом говорят в курсе "социальной психологии", см. феномены "огруппления мышления". В качестве книги для поднятия грамотности, читать Дэвида Майерса "Социальная психология" или "Психологию малой группы" (Кричевский-Дубовская)

C. Все что описал Дымент с оответствует техникам современного психоанализа психотических пациентов.

Ну, во первых, там нигде не идет речь о том, что это ДЕЙСТВИТЕЛЬНО психотический пациент.
И аргументы типа "Он госпитализирован в психиатрическую клинику после попытки суицида, к нему применяется психиатрическое лечение (в том числе и медикаментозное)." - несерьезны.

Второй момент состоит в том, что "присоединение к сопротивлению" издевательством и высмеиванием не является. Пример из книги Нэнси МакВильямс: http://www.igisp.ru/klass/books/books/fragment/f1-49.shtml (абзац со словами "присоединение к сопротивлению")

Но, может быть, это такая особая юнгианская психотерапия, неизвестная науке? Ан нет, люди, разбирающиеся в юнгианстве, чуть более, чем Дымент, дают прекрасный комментарий:

Совсем недавно я писала про мое понимание Анимуса и Анимы, возможно, профанное. Но вчера столкнулась с психотерапевтическим спором (увы, юзер уже убрал его во френд-онли), где психотерапевт однозначно смешивает Тень и средневековое понимание дьявола, и при этом ссылается на Юнга. Мне было чрезвычайно удивительно, что можно практиковать психоанализ, не понимая своей Тени.
Тень - это не дьявол, то есть не Сущность зла сама по себе. Одержимость не имеет отношения к Тени. Тень - это способность человека совершать злые поступки, руководствуясь добрыми намерениями. Человек никогда не изгонит своей Тени, он может только принять свою телесность, а следовательно отбрасывание тени, помнить об этом, учитывать. С момента обнаружения Тени мы до самой смерти не сможем больше быть уверенными в своем праве на зло, мы всегда вынуждены будем принимать свое несовершенство, и ударив врага, говорить: "Мне хотелось его ударить, он мой враг", а не "Он - дурной человек".
В посте психотерапевт причиняет боль 17-ти летней пациентке, травит ее, высмеивает, чтобы заставить помириться с родителями. Примирение происходит после того, как родители уступают девочке, но психотерапевт приписывает результат проведенному им экзорцизму (изгнанию из девочки Тени). В результате он демонстрирует нам прекрасный пример действия Тени. Он убежден, что прав, он подкрепляет желание причинить боль девочке общим согласием, да еще и выносит случай на широкое обсуждение, чтобы теневая сторона его собственной натуры (желание причинять боль) получила подкрепление в виде восхищения "хорошей работой".

А вот тут собственно, Леонид описывает это всё в рамках терминов НЛП. Хотя стойте, вот тут он вообще не может внятно объяснить, что и как он делал. Интересная картина, неправда ли?

Но, может быть, он прав, как психиатр, а мы чего-то не понимаем в их работе? Отнюдь, законы США и России опять таки свидетельствуют не в его пользу:

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире «Билль о правах пациента», который начинается словами: «Пациент имеет право на: 1. Внимательное и уважительное отношение при получении медицинской помощи...» Аналогичное начало в международном документе, содержащем «минимальные этические нормы» в психиатрии (подготовленном одной из комиссий по правам человека ООН)»: «Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности»[33]. Российский закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» также утверждает: «Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируются: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства».
(Отсюда)

Я не думаю, что в Израиле законом пациенту не гарантируется "уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства".

Что мы можем вынести из самого случая? Чем он может нас обогатить?. Дело даже не в том, что психиатр играет в игры с высоким риском для клиента (риск повторного суицида), и нарушает этический кодекс. И даже не в том, что они по другому не умеют (что в общем-то видно по описанию случая).
Дело в том, что это система ~~в составе ста двадцати единиц~~. Вспомним случай с психиатром Вакуровым, который решил терапевтическую задачу обретения клиентом гетеросексуального опыта в лоб, подложив под него проститутку (которая также была его клиенткой, и как я понимаю, проходила у него психотерапию). Рефлексии и гуманного отношения к клиентам - ноль. Да и зачем, если воспринимать их как ресурс и материал для воплощения в реальность своих фантазий?

А вот и хороший комментарий, подтверждающий существование этой системы:
http://halina.livejournal.com/1388353.html?thread=7448641#t7448641

В универе я сдал физиологию ВНД и анатомию ЦНС тоже сдал. Могу сказать, что требования на экзамене в универе были такими же как в меде. Но вот социологию, политологию, философию, и тем более, общую психологию в универе сдать мне было очень сложно, хотя в меде это были предметы первых двух курсов и у меня они уже были в зачетке. Причина в том, что в меде они обесценены, по значению они ниже физкультуры. Студенты практически все прогуливают, уровень преподавания никакой, а экзамен можно получить купив на кафедре методичку. Преподавание психологии в меде тоже практически номинальное, на лекциях дают заполнять популярные личностные опросники и показывают различные "психологические" фокусы. Могу сказать со всей уверенностью в ТГМА гуманитарные предметы фактически не преподают! Даже регулярно посещая лекции, невозможно, даже немного, соприкоснуться с философией, социологией, психологией и т. д.
А ведь эти науки являются методологической опорой психотерапевта.

(поскипано)

Вот и неудивительно, что врачи-психотерапевты "методологически" опираются на свой жизненный опыт, предрассудки (гендерные, национальные, религиозные, эйджистские и пр.) Ведь гуманитарного знания/воспитания им получить возможности не было.
Неудивительно, что они себя считают в праве транслировать эту свою "методологию" в массы, ведь минздрав благословил.
И при всем при этом способность к рефлексии часто отсутствует абсолютно.

Жестковато, конечно, но я во многом соглашусь.

Текст написан в соавторстве с

sova_i_zerkalo

P.S. А вот как надо было бы поступить по уму в той ситуации со слепой девушкой:
http://meshuga80.livejournal.com/221316.html?thread=4510852&style=mine#t4510852